Home Aanvraag consult

Aanvraag consult

Uncategorized
0 Comments
Als u onderstaand aanvraagformulier invult en opstuurt , kan ik deze beoordelen en uw afspraak inplannen. Ik heb spreekuur op maandagen, woensdagen en vrijdagen. Als ik op voorhand zie dat ik helaas te weinig voor u kan betekenen, zal ik geen afspraak maken om onnodige kosten voor u te besparen.

Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt u verzocht onderstaande volledig in te vullen. Zonder bijgesloten foto's kan uw aanvraag helaas niet behandeld worden. (max grootte foto's 300kB. zoek online 'foto's verkleinen' als uw foto's te groot zijn)

Aanhef (verplicht)
Dhr.Mevr.

Initalen (verplicht)

Uw Achternaam (verplicht)

Plaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer overdag. Bij voorkeur mobiel (verplicht)

Wat is uw leeftijd ?(verplicht)

Sinds hoe lang bestaat uw haarprobleem ?(verplicht)

Is uw haarprobleem al eerder onderzocht ?(verplicht)
JaNee

Zo ja, is er een diagnose gesteld en welke is deze ?

Is uw haarprobleem al eerder behandeld ?(verplicht)
JaNee

Zo ja, wat was de behandeling ?

Verft u uw haar ? (verplicht)
JaNee

Permanent u uw haar ?(verplicht)
JaNee

Straight /relaxt u uw haar ?(verplicht)
JaNee

Welk haartype heeft u ? (verplicht)
EuropeesAziatischOrientaals= midden-oosten/noord-afrikakroezend

Wilt u het haarwortelonderzoek ?(verplicht)
JaNee

Wilt u advies korte intensieve Meso/LED mesolicht therapie-kuur ?(verplicht)
JaNee

Wilt u advies thuisbehandeling ?(ampullen,vitaminen)(verplicht)
JaNee

Wilt u advies haarverzorging ?(shampoo, conditioner)(verplicht)
JaNee

Gewenste afspraak datum & tijd (Nb let op! maandag t/m donderdag 09.00h tot 12.00h)

Eventueel: opmerking/ specifieke vraag

Belangrijk ! stuur foto's mee van uw haar. Maak een foto : Links, Rechts, Achter, Voor en Bovenop van de hoofdhuid / hoofdhaar. Let op de belichting en maak de foto's op plm 30cm afstand. Graag als JPG bestand indien mogelijk. (max 300kB per foto)











. Indien u het formulier instuurt, betekent dit dat u instemt met de volgende bepalingen:klik hier  

Last van haaruitval?

Vraag dan nu:
vrijblijvend advies , consult of haarwortelonderzoek.

De beste zorg voor uw haar

Doe de 'word ik kaal?' test

Behandeling

Producten

Volg ons :

RSS Haarkliniek blog

  • Rui periode
    De rui periode. Het wordt weer winter, dit betekent dat de ‘rui periode’ er weer aankomt. In de kliniek krijg ik steeds vaker de vraag:” mijn haaruitval lijkt iets meer dan eerst? Betekent dit dat mijn behandeling niet meer werkt?” Mijn antwoord hierop is: nee, wat u ervaart is haaruitval door de seizoenswisseling. Tijdens de […]
    Dylan Kok
certificaat World Trichology Society certificaat World Trichology Society drs. Plinck d kok tricholoog, specialist haaruitval
dokter Plinck en D KoK, tricholoog zijn lid van World Trichology Society
World Trichology Society
BIG registratie drs Plinck BIG registratie drs Plinck