Volg ons:

Aanvraag consult haarwortelonderzoek tricholoog

Aanvraag consult en/of haarwortelonderzoek

De Haarkliniek heeft behandelingen tegen kaalheid bij mannen en dun haar bij vrouwen. Het doel is verloren haar weer te laten aangroeien. De Haarkliniek past de modernste, meest effectieve en veilige behandelmethodes toe.

Vul onderstaand formulier voor een aanvraag consult of ‘los’ haarwortelonderzoek in. Ik kan zo een goede inschatting maken of onze behandelingen voor u geschikt zijn en ik voorkom graag dat u voor niets komt

NB Indien u wenst kunt u de gevraagde informatie en foto’s ook versturen via whatsapp op ons nr 0634273552.

Ook in tijden van corona blijft de Haarkliniek vertrouwde zorg leveren. Onze protocollen zijn aangepast naar strikte overeenstemming met regels van het RIVM.

De kosten van het consult + haarwortelonderzoek inclusief de uitslag en mijn advies zijn eur 140,00 voor mannen en 160,00 voor vrouwen (u ontvangt de uitslag en een overzicht van het advies per email)

Het consult omvat:

Indien u het formulier instuurt, betekent dat u instemt met de volgende bepalingen: klik hier

    Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn, wordt u verzocht onderstaande volledig in te vullen. Zonder bijgesloten foto’s kan uw aanvraag helaas niet behandeld worden. Let op stuur 5 fotobestanden mee, bij minder dan 5 wordt uw aanvraag niet verwerkt (max grootte foto’s 4MB. zoek online ‘foto’s verkleinen’ als uw foto’s te groot zijn).

     

    Aanhef (verplicht)
    Dhr.Mevr.

    Initalen (verplicht)

    Uw Achternaam (verplicht)

    Plaats (verplicht)

    E-mailadres (verplicht)

    Telefoonnummer overdag. Bij voorkeur mobiel (verplicht)

    Wat is uw leeftijd ?(verplicht)

    Sinds hoe lang bestaat uw haarprobleem ?(verplicht)

    Is uw haarprobleem al eerder onderzocht ?(verplicht)
    JaNee

    Zo ja, is er een diagnose gesteld en welke is deze ?

    Is uw haarprobleem al eerder behandeld ?(verplicht)
    JaNee

    Zo ja, wat was de behandeling ?

    Verft u uw haar ? (verplicht)
    JaNee

    Permanent u uw haar ?(verplicht)
    JaNee

    Straight /relaxt u uw haar ?(verplicht)
    JaNee

    Welk haartype heeft u ? (verplicht)
    EuropeesAziatischOrientaals= midden-oosten/noord-afrikakroezend

    Wilt u het haarwortelonderzoek ?(verplicht)
    JaNee

    Gewenste afspraak datum & tijd (Nb let op! maandag t/m donderdag 09.00h tot 12.00h)

    Eventueel: opmerking/ specifieke vraag

    Belangrijk ! stuur foto’s mee van uw haar. Maak een foto : Links, Rechts, Achter, Voor en Bovenop van de hoofdhuid / hoofdhaar. Let op de belichting en maak de foto’s op plm 30cm afstand. Graag als JPG bestand indien mogelijk. (max 300kB per foto)