Afspraak ingeschreven patienten

Via dit formulier kunt u de Haarkliniek verzoeken uw afspraak in te plannen of een bestaande afspraak te wijzigen. Let op : u kunt alleen van dit formulier gebruik maken als u al bent ingeschreven bij de Haarkliniek. In alle overige gevallen gaat u naar bovenstaande 'aanvraag'.

Aanhef (verplicht)
Dhr.Mevr.

Initalen (verplicht)

Uw Achternaam (verplicht)

Uw geboortedatum (dag-maand-jaar)(verplicht)

E-mailadres (verplicht)

1.Wilt u een afspraak inplannen? (verplicht)
JaNee. U wilt uw afspraak wijzigen ga naar vraag 7 en 8

2.Wilt u een afspraak maken voor mesotherapie?
JaNee

3.Wilt u een afspraak maken voor LED Mesolichttherapie?
JaNee

4.Wilt u een afspraak maken voor een consult met dhr Kok, tricholoog?
JaNee

5.Wilt u een afspraak maken voor een haarwortelonderzoek?
JaNee

6. Geef 2 data die u voorkeur hebben (dag-maand-jaar-tijdstip)

7. Bestaande afspraak wijzingen. Geef de datum van uw bestaande afspraak (dag-maand-jaar-tijdstip)

8. Geef 2 data die u voorkeur hebben waarnaar uw afspraak verplaatst moet worden (dag-maand-jaar-tijdstip)