Aanvraag medisch consult mannen

Met dit formulier kunt u een medisch(intake) consult aanvragen.
Indien u een medisch consult wenst zal dokter Plinck eerst beoordelen of dit voor u zinvol is, dit om onnodige kosten voor u te voorkomen.

Het medisch consult kost Eur 180,00 en omvat: consult dokter Plinck, haarwortelonderzoek, macrofoto’s haren, advies haarverzorging, advies behandeling haaruitval (de uitslag haarwortelonderzoek en uw advies ontvangt u als behandelplan per email)

Om u zo goed mogelijk te adviseren wordt u verzocht onderstaande volledig in te vullen. U ontvangt ons advies doorgaans binnen 2 werkdagen, afhankelijk van omstandigheden tot 21 werkdagen. Zonder bijgesloten foto's kan uw aanvraag helaas niet behandeld worden. (max grootte foto's 300kB. zoek online 'foto's verkleinen' als uw foto's te groot zijn)

Wilt u een medisch consult aanvragen ?(verplicht)
JaNee

Initalen (verplicht)

Uw Achternaam (verplicht)

Plaats (verplicht)

E-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer overdag. Bij voorkeur mobiel (verplicht)

Wat is uw leeftijd ?(verplicht)

Sinds hoe lang bestaat uw haarprobleem ?(verplicht)

Is uw haarprobleem al eerder onderzocht ?(verplicht)
JaNee

Zo ja, is er een diagnose gesteld en welke is deze ?

Is uw haarprobleem al eerder behandeld ?(verplicht)
JaNee

Zo ja, wat was de behandeling ?

Verft u uw haar ? (verplicht)
JaNee

Straight /relaxt u uw haar ?(verplicht)
JaNee

Welk haartype heeft u ? (verplicht)
EuropeesAziatischOrientaals= midden-oosten/noord-afrikakroezend

Wilt u advies mesotherapie en/of LED mesolichttherapie ?(verplicht)
JaNee

Wilt u advies thuisbehandeling ?(ampullen,vitaminen)(verplicht)
JaNee

Wilt u advies haarverzorging ?(shampoo, conditioner)(verplicht)
JaNee

Eventueel: opmerking/ specifieke vraag

Belangrijk ! stuur foto's mee van uw haar. Maak een foto : Links, Rechts, Achter, Voor en Bovenop van de hoofdhuid / hoofdhaar. Let op de belichting en maak de foto's op plm 30cm afstand. Graag als JPG bestand indien mogelijk. (max 300kB per foto)









Indien u het formulier instuurt, betekent dit dat u instemt met de volgende bepalingen:klik hier  
certificaat World Trichology Society certificaat World Trichology Society
drs Plinck is lid van World Trichology Society World Trichology Society
BIG registratie drs Plinck BIG registratie drs Plinck